Nombre del beneficiario: _______________________________ (opcional)
Número de receta y de medicamento: _____________________ (opcional)

Sus derechos si tiene Medicare

Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura de su plan Medicare de recetas médicas si está en desacuerdo con la información proporcionada por la farmacia. También tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura especial conocida como “excepción” si piensa que:

• Necesita un medicamento que no está en la lista de su plan. A la lista de medicamentos cubiertos se le conoce como “formulario”.
• Una regla de cobertura (como la autorización previa o un límite de cantidad) no debe aplicarse debido a su problema médico; o
• Necesita tomar un medicamento no preferido y usted quiere que su plan lo cubra al precio de un medicamento preferido.

Lo que necesita hacer

Usted o la persona que le ha recetado el medicamento pueden pedirle al plan una determinación de cobertura, llamando al número gratis que aparece en la parte de atrás de la tarjeta del plan, o visitando el sitio web del plan. Usted o su médico puede pedir una determinación acelerada (24 horas) si su salud pudiera estar en peligro si tiene que esperar 72 horas para obtener la respuesta. Usted tendrá que informarle al plan:

1. El nombre del medicamento que no pudo obtener, la dosis y concentración si lo sabe.
2. El nombre de la farmacia donde intentó obtener el medicamento.
3. La fecha en que intentó obtenerlo.
4. Si solicita una excepción, el médico que lo recetó tiene que enviarle a su plan una declaración explicándole el motivo por el cual usted necesita el medicamento que no está en el formulario, el medicamento no preferido o no se debe aplicar una regla de cobertura a usted.

Su plan Medicare de medicamentos recetados le comunicará su decisión por escrito. Si no aprueban la cobertura, la carta del plan le explicará el motivo y cómo apelar la decisión si no está de acuerdo. Si desea más información, consulte los materiales del plan o llame al 1-800-MEDICARE.

Declaración sobre la Ley para la Reducción de Trámites De acuerdo con la Ley para la Reducción de Trámites de 1995 (PRA en inglés), las personas no están obligadas a responder una recopilación de información a menos que se exhiba un número de control de la oficina de Gerencia y Presupuesto (OMB en inglés) válido. El número de control OMB válido para esta recopilación de información es 0938-0972. El tiempo necesario para responder esta recopilación de información es de aproximadamente 1 minuto por respuesta, incluido el tiempo para revisar instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene preguntas sobre la precisión de los tiempos estimados o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland 21244-1850.

CMS no discrimina en sus programas y actividades. Para solicitar esta publicación en un formato alternativo, llame al 1-800-MEDICARE o envíe un correo electrónico a: AltFormat@cms.hhs.gov.

Formulario de CMS-10147-Spanish Número de OMB 0938-0972 (Expiración: 02/28/2021)

Enrollee’s Name: ______________________________________________ (Optional)
Drug and Prescription Number: ______________________________________________ (Optional)

Your Medicare rights

You have the right to request a coverage determination from your Medicare drug plan if you disagree with information provided by the pharmacy. You also have the right to request a special type of coverage determination called an “exception” if you believe:

• You need a drug that is not on your drug plan’s list of covered drugs. The list of covered drugs is called a “formulary;” 
• A coverage rule (such as prior authorization or a quantity limit) should not apply to you for medical reasons; or 
• You need to take a non-preferred drug and you want the plan to cover the drug at a preferred drug price. 

What you need to do

You or your prescriber can contact your Medicare drug plan to ask for a coverage determination by calling the plan’s toll-free phone number on the back of your plan membership card, or by going to your plan’s website. You or your prescriber can request an expedited (24 hour) decision if your health could be seriously harmed by waiting up to 72 hours for a decision. Be ready to tell your Medicare drug plan:

1. The name of the prescription drug that was not filled. Include the dose and strength, if known. 
2. The name of the pharmacy that attempted to fill your prescription. 
3. The date you attempted to fill your prescription. 
4. If you ask for an exception, your prescriber will need to provide your drug plan with a statement explaining why you need the off-formulary or non-preferred drug or why a coverage rule should not apply to you. 

Your Medicare drug plan will provide you with a written decision. If coverage is not approved, the plan’s notice will explain why coverage was denied and how to request an appeal if you disagree with the plan’s decision.

Refer to your plan materials or call 1-800-Medicare for more information.

PRA Disclosure Statement According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this collection is 0938-0975. The time required to complete this information collection is estimated to average 1 minute per response, including the time to review instructions, search existing data resources, and gather the data needed, and complete and review the information collection. If you have any comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland 21244-1850.

CMS does not discriminate in its programs and activities: To request this form in an accessible format (e.g., Braille, Large Print, Audio CD) contact your Medicare Drug Plan. If you need assistance contacting your plan, call: 1-800-MEDICARE.

Form CMS -10147 OMB Approval No. 0938-0975 (Expires: 02/28/2021)